様式第４号(第４条関係)

被災届出証明書交付申請書

年　　月　　日

　吉田町長　　様

申請者(窓口に来られた方)　　　　　　　
住所　〒　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
被災者との関係　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　(　　　)　　　　　　　
　次のとおり、被災しましたので、被災届出証明書の交付を申請します。
フリガナ	　	
世帯主氏名	　	
被災住家の所在地	(申請者の住所と同じ場合は記載不要)

吉田町
	
被災原因	　　　　年　　月　　日　の　　　　　　　　　　　　による	
被災の状況	　	

様式第４号(第４条関係)

No.	被災物件名	所在地(保管場所)	被災状況	
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